Jarní prázdniny-Doktor
Upozornění: Potvrzení doktora platí na všechny akce pro rok 2008
Závazná přihláška č. ………
Číslo přihlášky ………………………………………………
Jméno a příjmení: ………………………………………………………………………………………...
Bydliště (včetně PSČ): …………………………………………………………………………………...
Rodné číslo: ……………………………………………………………………………………………...
Telefon rodičů: matka …………………………………práce:……………………………………….…
otec……………………………………práce:…………………………………………
Telefon osoby k zastižení v době tábora:…………………………………………………………………
Přihlašuji závazně své výše uvedené dítě na Zimní tábor turistického oddílu Lorien v termínu od 17. 2. 2008 do 24. 2. 2008. Propozice tábora jsem prostudoval(a) a souhlasím s podmínkami i cenou.
U svého dítěte upozorňuji na (různé alergie, léky):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dítě je plavec – neplavec (nehodící se škrtněte). Uplave ……….m.
V ……………….. dne ……………….. ………………………
Podpis
Závazný pokyn dětského lékaře
Dítě prodělalo tyto infekční nemoci: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
bylo řádně očkováno: ANO - NE
má alergie na: …………………………………………………………………………………………….
Upozorňuji na léky, které dítě pravidelně používá: ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Upozorňuji na léky, které dítě nepravidelně používá: …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
a v souladu se zdravotními předpisy, souhlasím že dítě ………………………………………… se může zúčastnit této akce v termínu 17.2. až 24.2. 2008.
………………………………………
razítko a podpis lékaře
